Per una contraccezione sicura

Il colloquio con ciascuna donna o coppia che si rivolga al ginecologo per la prescrizione di un metodo contraccettivo è l’elemento chiave in tema di qualità di cura ed è fondamentale nel favorire l’inizio e la prosecuzione dell’uso del sistema di contraccezione scelto.

Scopo del colloquio è quello di comprendere i bisogni, non solo per quanto riguarda la contraccezione ma anche in tema di sessualità e prevenzione delle Infezioni Sessualmente Trasmesse: a ciascuna donna devono essere fornite tutte le informazioni utili nel far sì che la scelta contraccettiva sia consapevole e condivisa.

La valutazione medica prima della prescrizione iniziale dovrebbe prevedere:

• la raccolta della storia clinica per evidenziare la presenza di fattori di rischio personali o familiari che condizionino particolari precauzioni nell’uso;
• la misurazione della pressione arteriosa per identificare le donne con ipertensione in modo tale da poter, nell’eventualità, adottare terapie specifiche.

La raccolta dei dati anamnestici familiari e personali, nonché dei dati individuali, deve essere mirata all’identificazione delle possibili condizioni di rischio. Queste possono essere classificate in tre categorie: la presenza tra i familiari  della donna di specifiche patologie (“familiarità”); determinate “condizioni individuali” che caratterizzano la persona e particolari patologie o situazioni in essere che scaturiscano dalla visita condotta dal ginecologo.

In sintesi, gli elementi che vanno a comporre ciascuna categoria sono i seguenti:

Familiarità per:

– malattie cardiovascolari e tromboemboliche venose e arteriose
– dislipidemia
– diabete

Condizioni individuali:

– Peso e altezza (si ha obesità quando l’Indice di Massa Corporea (BMI) sia > 30. L’indice è dato dal rapporto tra il peso e l’altezza al quadrato)
– Fumo: numero sigarette/giorno
– Età

Anamnesi personale positiva per:

1)    malattie cardiovascolari
2)    Malattie neurologiche
3)    Connettiviti e LES
4)    Diabete
5)    Apparato gastroenterico
6)    Emoglobinopatie
7)    Anamnesi ginecologica ed ostetrica
8)    Farmaci in uso e loro possibili interazioni con i contraccettivi orali

Dalla valutazione medica effettuata possono dunque emergere particolari punti di attenzione e/o la necessità di procedere a successivi approfondimenti diagnostici. Sempre in estrema sintesi, possiamo individuare tre situazioni in cui è necessario muoversi con particolare attenzione:

1. nei casi in cui sia controindicato l’uso della Contraccezione Ormonale Combinata (estrogeno + progestinico)
2. nei casi in cui sia necessario procedere con cautela attraverso accertamenti ulteriori, selezionando di una particolare molecola o formulazione da utilizzare e  monitorando le reazioni della donna,
3. inpresenza di  difetti ereditari della coagulazione e stati trombofilici

Condizioni per cui è controindicato l’uso della contraccezione ormonale combinata

a. in stato di gravidanza o dopo il parto
b. Neoplasia mammaria maligna (non è controindicato nella neoplasia
benigna o nella storia familiare di patologia mammaria)
c. Ipertensione non controllata dalla terapia o presenza di danno d’organo
d. Cardiopatie
e. Malattia tromboembolica venosa pregressa o in atto
f. Malattia cerebrovascolare pregressa o in atto
g. Emicrania con aura
h. Epatite cronica attiva e cirrosi epatica
i. Neoplasia epatica (benigna o maligna)
j. Diabete (da più di 20 anni o con compromissione d’organo
k. Forti fumatrici (>15 sigarette/die) e con più di 35 anni
l. BMI > 40 Kg/m²

Uso con cautela (necessità di accertamenti e/o monitoraggio, scelta di una particolare molecola o formulazione)

a. Associazioni di due o più fattori di rischio tra questi: fumo (<15 sigarette/ al giorno), età > 35 anni, diabete, ipertensione, obesità (BMI > 30 Kg/m2)
b. Dislipidemia familiare. E’ consentito l’uso di pillola a basso dosaggio con colesterolo LDL <160 mg/dl e trigliceridi <250 mg/dl. Monitoraggio di laboratorio a 3-6 mesi
c. Ipertensione controllata dalla terapia. Non vi devono essere altri fattori di rischio cardiovascolare associati
d. LES e malattie reumatiche autoimmuni non in fase attiva, senza positività per anticorpi antifosfolipidi (LAC/ACA/antiBeta2GPI)
e. Familiarità per eventi tromboembolici o anamnesi positiva per flebiti superficiali ricorrenti. In questo caso è necessario effettuare la ricerca di difetti ereditari della coagulazione
f. Emoglobinopatie (talassemia major, drepanocitosi)
g. Eventi ostetrici avversi quali poliabortività, preeclampsia severa, grave IUGR, distacco di placenta, morte endouterina. La possibile associazione con la trombofilia ereditaria o con la presenza di anticorpi antifosfolipidi, (pur in assenza di consenso unanime tra gli esperti) consiglia di richiedere lo studio della trombofilia ereditaria ed acquisita
h. Post-partum con allattamento al seno
i. Colestasi ormono-dipendente /patologia delle vie biliari sintomatica
j. Terapia antiepilettica o antibiotica o antivirale con farmaci che interferiscono con il metabolismo dei contraccettivi orali
k. Intervento chirurgico maggiore con immobilizzazione prolungata: in questo caso, è utile la sospensione della pillola almeno un mese prima.

 Difetti ereditari della coagulazione e stati trombofilici

Quando si parla di “rischio trombo-embolico”, solitamente ci si riferisce al tromboembolismo venoso e non arterioso, in quanto quello arterioso è decisamente inferiore. Questo anche perché abbiamo test di laboratorio in grado di identificare condizioni congenite e acquisite a maggior rischio di trobosi venosa.

Il tromboembolismo venoso è una patologia multifattoriale nella quale concorrono più elementi. Ogni individuo ha un potenziale trombotico acquisito e ereditario: presi in sé, né la contraccezione né una condizione trombofilica sono di per sé causa di trombosi, ma agiscono come fattori di rischio, aumentando il potenziale trombotico dell’individuo.

E opportuno in ogni caso agire sui fattori di rischio rimuovibili come il fumo e l’obesità, in modo da ridurre al minimo il rischio trombotico dell’individuo.

La ricerca dei difetti ereditari della coagulazione in senso trombofilico va effettuata nelle situazioni di familiarità nota o di pregresso evento tromboembolico personale, quando questa non sia già stata testata.

La ricerca dei difetti ereditari della coagulazione in senso trombofilico va effettuata nelle situazioni di familiarità nota o di pregresso evento tromboembolico personale, quando questa non sia già stata testata. Gli approfondimenti diagnostici, non vanno richiesti in modo acritico, come screening per l’individuazione di un eventuale rischio tromboembolico, ma in modo mirato caso per caso. Gli esami da richiedere secondo le indicazioni delle Linee Guida della Società ItalianaTrombosi ed Emostasi sono:

• Proteina S
• Proteina C
• Antitrombina
• Mutazione del fattore V Leiden
• Mutazione della Protrombina
• Omocisteinemia
• Fattore VIII (attività coagulante %)
• LAC, Anticorpi anticardiolipina (ACA) e antibeta2glicoproteina I(antiBeta2GPI)

Una volta eseguiti tali esami vanno valutati dal proprio Medico Curante per individuare le azioni da mettere in atto in ogni singolo caso.

La Menopausa

Particolarmente delicato appare anche il discorso riguardo alla terapia ormonale sostitutiva in Menopausa, in quanto non vi è tanto un aumento del rischio relativo dovuto a tale terapia e a  eventuale stati trobofilici ma un aumento del rischio assoluto di Troboembolismo Venoso. Infatti il rischio di TEV aumenta con l’età.

In tale ambito, è indicato eseguire i test per il rischio trombo embolico in due situazioni.

• Soggetti sintomatici per pregressa patologia trombotica:
• Donne con pregressa patologia della gravidanza

Soggetti sintomatici per pregressa patologia trombotica: si tratta di casi in cui si sia verificato

• uno o più precedenti episodi di trombo embolia venosa idiopatica
• uno o più precedenti episodi di trombo embolia venosa dopo stimoli di modesta entità
• uno o più precedenti episodi di tromboembolia venosa e dimostrata familiarita per tromboembolia venosa
• più precedenti episodi di trombosi venose superficiali su vena sana
• trombosi venose in sedi non usuali (ad esclusione delle occlusioni venose retiniche);
• necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali
• porpora fulminante neonatale
• in soggetti con patologia arteriosa comparsa in età inferiore a 55 anni la ricerca delle alterazioni trombofiliche dovrebbe essere limitata a: ricerca del LAC, dosaggiodegli anticorpi antifosfolipidi e dell’omocisteina, mentre può essere più esteso in singoli casi nei quali i risultati possono influenzare la scelta terapeutica
• In soggetti di età inferiore a 55 anni con pregresso ictus e TIA secondario alla presenza di forame ovale pervio

 Donne con pregressa patologia della gravidanza

• Aborti ricorrenti
• Morte endouterina fetale (MEF)
• Pre-eclampsia
• HELLP Syndrome
• Abruptio placentae
• Ritardo di crescita fetale
• Soggetti asintomatici